OCTUBRE/DICIEMBRE 2009     
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NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DERECHA PASO A PASO

CASTILLÓN VELA, Ignacio Tomás.
Servicio de Urología.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid


Castillón Vela, Ignacio Tomás: NEFRECTOMÍA LAPAROSCOPICA.Seclaendosurgery.com (en linea) 2009, nº 29.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=13&Itemid=22.
ISSN: 1698-4412

 

1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

  • Colocamos el/la paciente en posición de lumbotomía (decúbito lateral) con elevación lumbar (rodillo) y la mesa en “flex”. Se fija el/la paciente a la mesa con 2 vendas adhesivas (Tensoplast).
  • Es importante proteger las zonas de apoyo y colocar un rodillo axilar para evitar lesiones del plexo braquial.
  • Se ponen sonda vesical y sonda nasogástrica (sólo durante el procedimiento)
  • Realizamos profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular y vendaje compresivo de las piernas.
  • Sistemáticamente preparamos un campo quirúrgico que permita la conversión a cirugía abierta.


2. ACCESO Y CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO

  • El acceso lo realizamos con minilaparotomía pararrectal izquierda a la altura del ombligo o ligeramente superior.
  • Incisión de 2,5-3 cm. Profundización hasta fascia del oblicuo externo.
  • Se dan dos puntos de referencia a la fascia y abrimos entre ellos con bisturí eléctrico.
  • Disección miofiláctica de los músculos de la pared abdominal, apertura de fascia transversalis y peritoneo.
  • Sutura en bolsa de tabaco con vicryl 2/0 (aguja anzuelo)
  • Inserción de trocar de Hasson e insuflación a 12 mm Hg.


3. COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES

  • Los trocares se disponen en forma de rombo.
  • Es necesario utilizar 4-5 trocares, con un trocar de 12 mm en fosa iliaca para la introducción de aplicadores de clips y endo-GIA, un trocar de 11 mm en línea clavicular media 8 cm por encima del trocar de Hasson, y un trocar de 5 mm en línea axilar anterior.
  • Casi siempre se coloca un 5º trocar subxifoideo de 5 mm para introducir una pinza que sujeta el hígado.

paso a paso 1
Figura 1: Colocación trocares en la nefrectomía derecha.

4. EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL Y DIVISIÓN DE LAS ADHERENCIAS

  • Descartamos lesiones de órganos internos durante la inserción de los trocares.
  • En casi todos los casos insertamos una pinza por el trocar subxifoideo para hacer retracción del hígado. En el presente caso no fue necesario.


5. APERTURA DEL PERITONEO PARIETAL SIGUIENDO LA LÍNEA ALBA DE TOLDT

  • En el lado derecho el colon está más  bajo, dejando visible una mayor superficie de la cara anterior del riñón
  • Incidimos el peritoneo en la zona lateral o entre el margen superior de colon y Gerota y prolongamos  la incisión en ambos sentidos, ascendente y descendente, descolgando el colon derecho.
  • La incisión del peritoneo se continúa en sentido cefálico por la flexura hepática hasta el ligamento triangular y el diafragma.

paso a paso 2
Figura 2: Apertura del peritoneo.

paso a paso 3
Figura 3: La apertura del peritoneo se continúa en sentido cefálico, hacia la flexura hepática.

6. IDENTIFICACIÓN DE LAS REFERENCIAS ANATÓMICAS DEL RETROPERITONEO

  • La disección del plano del mesocolon nos permite completar la separación del colon derecho y el riñón, e identificar las referencias fundamentales en el retroperitoneo: la vena gonadal, el músculo psoas y el uréter,.

paso a paso 4
Figura 4a: Referencias anatómicas del retroperitoneo derecho. La retracción lateral del riñón nos permite ver, de arriba abajo,  el ureter, el músculo psoas y la vena gonadal. El uréter se encuentra normalmente escondido por detrás de la vena gonadal, en la zona medial al psoas.

  • En el lado derecho, una vez abierto el peritoneo identificaremos el duodeno. La disección delicada del plano entre duodeno y riñón (Maniobra de Kocher) nos expone la vena cava inferior y nos permite identificar la vena renal.

paso a paso 4b
Figura 4b: Maniobra de Kocher: Se identifica el duodeno en la esquina inferior derecha. Desde la punta de la tijera se sigue el plano lateral de vena cava inferior y vena gonadal.


7. DISECCIÓN ASCENDENTE DE LA VENA GONADAL HASTA LA VENA RENAL

  • La disección ascendente de la vena gonadal nos permite identificar su inserción en la vena cava inferior. Siguiendo el plano lateral de VCI llegaremos a la vena renal.

paso a paso 5
Figura 5: Visión de la vena cava inferior y el pedículo renal.

8. DISECCIÓN DE LA VENA RENAL Y SUS RAMAS

  • La disección de la vena renal se realiza con pinza atraumática y disector. Normalmente la vena renal derecha no presenta ramas, aunque, en el presente caso aparece una rama posterior del riñón.
  • Iniciamos la disección en el ángulo entre vena renal y cava inferior.


Figura 6: Disección de la vena renal.
 
paso a paso 7
Figura 7: Disección de la cara posterior de la vena renal. Se aprecia una rama posterior que se dividió porque podía dificultar la aplicación de los clips Hemolock o Endo GIA.

9. DISECCIÓN DE LA ARTERIA RENAL

  • En el presente caso la arteria renal estaba perfectamente visible caudal a la vena renal. Habitualmente la encontramos oculta detrás de la vena y tenemos que tracciónar del tejido linfograso que la rodea para hacerla visible y poder disecarla.

paso a paso 8
Figura 8: Disección de la arteria renal.


10. DIVISIÓN DEL PEDÍCULO RENAL


paso a paso 9
paso a paso 10 
Figuras 9 y 10: Clipado y división de la arteria renal.

paso a paso 11

Figura11: Clipado de rama posterior de la vena renal.

paso a paso 12a 
paso a paso 12b

Figura 12 a y b: La vena renal se clipa con Clips Hemolock XL®, 2 proximales, 1 distal, y se divide.


11. DISECCIÓN DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL Y LIBERACIÓN DEL POLO SUPERIOR

  • La escisión de la glándula suprarrenal se puede evitar en casos de patología benigna, como el presente o en tumores del riñón medio y polo inferior.
  • Buscamos el plano de disección entre adrenal y riñón, y avanzamos hasta la pared lateral. Avanzando desde el plano lateral al pedículo y cava inferior, la visión del musculo cuadrado lumbar y luego del diafragma nos marcan los limites posteriores para realizar una disección segura.

paso a paso 13
Figura 13: Disección del polo superior, respetando la glándula suprarrenal.

12. LIBERACIÓN DE LAS ADHERENCIAS LATERALES

  • La liberación del plano lateral se deja para el final para evitar que el riñón caiga sobre el pedículo. Se abre desde el extremo caudal, en sentido cefálico, hasta alcanzar la apertura previa realizada en el polo superior.

paso a paso 14
Figura 14: Disección del plano lateral.

13. DIVISION DEL URETER

  • Preferimos realizar la división del ureter para el final, antes del embolsado. Se utilizan clips de titanio o hemolock.


14. EMBOLSADO

  • Existen  bolsas con y sin cerco metálico. La bolsa con cerco metálico (Endocatch 15mm) necesita la retirada del trocar de 12 mm de fosa iliaca y su sustitución por un trocar de 15 mm; alternativamente se puede insertar directamente el aplicador.
  • El manejo del espécimen debe ser delicado para evitar lesiones por punción con los instrumentos.

paso a paso 15
Figura 15: Embolsado.

15. EXTRACCIÓN

  • Para la extracción utilizamos generalmente una incisión iliaca continuando la incisión del trocar de 12 mm. La incisión necesaria varía entre 4-8 cm. Alternativamente se puede realizar una extracción por una incisión de Pfannestiel, por vía vaginal en la mujer, por una incisión periumbilical, o en línea media.
  • En el presente caso, al tratarse de un riñón hidronefrótico realizamos una extracción por el orificio del trocar umbilical.
  • Cierre de la incisión de extracción en dos planos

paso a paso 16
Figura 16: Heridas quirúrgicas. Incision de extracción periumbilical.

16. REVISIÓN DE LA HEMOSTASIA, COLOCACIÓN DE DRENAJE Y SALIDA DE LOS TROCARES.



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